ヒヤリハット事例の分析と有効な技法




ヒヤリハット事例はただ収集するだけでは意味がありません。
収集したヒヤリハット事例について、根本的な原因を分析し、対策を推進することにより、事故を未然に防止することができるようになります。
その結果、事故件数の減少、事故後に生じる支出や事故処理に必要な労力の減少、利用者からの信頼・評判の向上といった効果が得られるようになります。

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ヒヤリハット事例の分析

ヒヤリハット事例について個別に分析し、(1)ヒヤリハット事例が「いつ」、「どこで」、「どのように」発生したのか(事実関係)、(2)何が原因でヒヤリハット事例が発生したのか(原因)、(3)ヒヤリハット事例を防止するためにはどうするのか(対策)等を明らかにする必要があります。

原因分析の必要性

ヒヤリハット事例が発生は、必ずしも作業者だけに問題があるわけではありません。
相手側、ハード面、周辺環境等、様々な要因が背後に存在します。
効率的かつ効果的にリスク管理を実施するには、こうした背後要因を含めた根本的な原因の分析が不可欠です。

原因分析の対象を絞り込む

収集したヒヤリハット事例の全件について、詳細な分析をするのは人的にも時間的にも困難な場合があります。
多くの事例について分析できできたとしても、分析の精度が下がってしまうようでは意味がありません。

そのため、ヒヤリハット事例の分析が人的・時間的に負担である場合には、

  • 発生可能性
  • 結果の重大性

を考慮して、重点的に分析するヒヤリハット事例を絞り込んで、これらについて詳細な原因分析を行います。

原因分析の視点

原因の分析は、作業者の問題を分析するだけではなく、次のような視点から行います。

  • 作業者側の原因
  • 相手側の原因
  • ハード面の原因
  • 周囲の環境の原因
  • 管理上の原因

具体的な分析に役立つ技法

個別のヒヤリハット事例の具体的な分析にあたっては、なぜなぜ分析や特性要因図等が有効な技法になります。

なぜなぜ分析

なぜなぜ分析とは、生じてしまった問題と同じ問題を繰り返さないようにするために、「なぜ」という問いを繰り返すことで、問題の底に潜在する真の原因を調査し、真の原因への対策を打つ改善の技法のことをいいます。

【サイト内リンク】なぜなぜ分析

特性要因図

特性要因図とは、特性及びそれに影響する様々な要因の関係を系統的・階層的に整理した図をいいます。
特性要因図は、ある問題と関係する原因を調査するために、問題(特性)と発生原因(要因)だと考えられる事柄とを矢印によって接続し図示したものです。

【サイト内リンク】特性要因図

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