ヒヤリハット報告書は、ヒヤリハット事例を報告するためのものです。
ヒヤリハット報告書には、（１）ヒヤリハット事例が「いつ」、「どこで」、「どのように」発生したのか（事実関係）、（２）何が原因でヒヤリハット事例が発生したのか（原因）、（３）ヒヤリハット事例を防止するためにはどうするのか（対策）等を記入します。
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目次
ヒヤリハット報告書の書式・テンプレートの重要性
ヒヤリハット活動のためにはヒヤリハット報告書の書式・テンプレートが必要です。
ヒヤリハット報告書の書式・テンプレートを定めることで、事実関係や原因、対策等について、組織の誰もが明確にわかるような報告が可能になります。その結果、ヒヤリハット事例に組織として対応できるようになります。
職場の実態に即した適当なヒヤリハット報告書の書式・テンプレートの存在は、ヒヤリハット活動の成否に大きく影響を与えるものです。
適当なヒヤリハット報告書の書式・テンプレートをつくるためには、公開されているものなどを参考にアレンジしていくことが効率的かつ効果的です。
そこで、参考になるものを紹介します。
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参考になるヒヤリハット報告書の書式・テンプレート
【建設業・建築現場・製造業・工場】
株式会社石井マーク
ヒヤリハット報告書
http://www.ishiimark.com/nm-format.html
ヒヤリ・ハット事例（想定ヒヤリ・軽微アクシデント含む）報告書用紙となっています。タイトルどおり、シンプルで使い勝手のいいヒヤリハット報告書のテンプレートが無料で掲載されています。
【交通】
一般社団法人 群馬県トラック協会
「ヒヤリ」・「ハット」報告書
http://www.gta.or.jp/maintenance/upload/file/tekisei/correspondence/tekiseika-16-2.pdf
交通・運転業務に関するヒヤリハット報告書です。
【介護現場】
―介護支援専門員サイト―
ケアマネジメントオンラインR
ヒヤリハット報告書フォーム(Excel版)
http://www.caremanagement.jp/?action_download_detail=true&lid=558
他業種でもそのまま使える、飾りのないシンプルなExcelのファイルです。
一般社団法人シルバーサービス振興会
介護プロフェッショナルキャリア段位制度 ダウンロード
介護事業所・施設の記録の様式例
https://careprofessional.org/file/yousikirei.xls
介護事業所・施設用の様式一式の中に、ヒヤリハット報告書様式があります。
シンプルなExcelのファイルです。
洛和会ヘルスケアシステム
洛和会喀痰吸引等研修機関実地研修に係る様式
様式7 ヒヤリハット・アクシデント報告書
http://www.rakuwa.or.jp/kakutantraining/pdf/kakutan_youshiki7.pdf
研修にかかる様式の一つです。
喀痰吸引に特化しているので、そのまま使える場面は限られるかもしれません。
多くの項目がチェック式になっているなど記入しやすくなるように工夫がされているので、とても参考になります。
日本能率協会総合研究所
ヒヤリハット等報告様式（介護職員用）
http://jmar-im.com/iryo/sankou04.pdf
介護職員用のヒヤリハット等報告様式です。
極めてシンプルな様式です。
【医療現場】
東京都病院経営本部
インシデント・アクシデント・レポートの様式の統一
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/hokoku/anzen/documents/jikoyobo0101.pdf
全都立病院の統一した報告書の様式です。
なお、インシデントは「患者に傷害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場等でヒヤリとしたりハッとした事象」、つまりヒヤリハット事例です。
【学校・教育現場】
大分県
ヒヤリハット報告書
https://www.pref.oita.jp/uploaded/life/283781_336880_misc.xls
学校でのヒヤリハット報告書の様式です。
【その他】
厚生労働省職場のあんぜんサイト
見せます・出します「ヒヤリハット事例」
http://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzenproject/concour/2012/sakuhin4/images/n096_2.pdf
一部報告書の様式があります。
特筆すべきはヒヤリハット事例の豊富さです。
イラスト付で多数紹介されています。